Анкета пациента

Анкета пациента для лечения за рубежом

Если вы хотите пройти обследование или лечение в Германии, то заполните пожалуйста данную анкету. После получения запроса сотрудники MCR GmbH свяжутся с Вами для согласования дальнейших действий и организации обследования или лечения в Германии в соответствии с Вашими пожеланиями. Полученная информация строго конфиденциальна и будет использована только в целях обработки Вашего запроса и организации лечения.

Для скорейшей обработки запроса просим Вас представить наиболее полную информацию и приложить имеющиеся у Вас выписки из истории болезни, результаты анализов, ЭКГ, рентгеновские снимки и пр.

Стоимость обработки запроса составляет 400 (четыреста) евро. Обработка Вашего запроса начнется сразу же после поступления средств на наш счет. Если Вы впоследствии приедете по нашему направлению на лечение в Германию, данная сумма будет зачтена при проведении общего расчета за лечение.

Для уточнения запроса Вы можете связаться с нами по телефонам: раб. + 49 (541) 600-790-52 (Германия), моб. + 49 (151) 635-751-52 (Германия) сот. + 7 (985) 643-20-91 (Россия) или по электронной почте: mcr@mcr-ruslan.de

Фамилия, Имя
Дата рождения
Адрес
Телефоны с префиксом города, области, республики или оператора мобильной связи	— Домашний/рабочий — Мобильный
Электронная почта
Рост, вес
Профессия, должность
Основной диагноз
Как давно страдаете от этого?
Какое лечение уже было проведено?
Ранее проведенные операции?
Сопутствующие заболевания
Какова цель лечения?
Дополнительный диагноз
Выбор услуг
Размещение в клинике	- отдельная палата - двухместная - душ в палате
Лечение у главного врача
Сопровождение
Владею иностранными языками
Принимаете ли регулярно медикаменты? Какие?
Страдаете ли аллергией? На что?
Особые показания к питанию (диета, непереносимость продуктов, религиозные ограничения и пр.)
Прочие важные особенности (инвалидность, ограничение подвижности, вспомогательные средства передвижения, непереносимость лекарств, эпилепсия и пр.)
Мобильность (полная нагрузка/частичная нагрузка)
Вспомогательные средства передвижения (костыли, инвалидное кресло)
Принимаемые медикаменты
Особые пожелания
Близкие, родственники или др. контактные лица (имя, адрес, телефон)
	Поля, отмеченные красным — обязательны для заполнения.

Контактная информация:

MCR GmbH

c/o Klinikum Osnabruck GmbH
Am Finkenhugel 1
D-49076 Osnabruck

Тел. + 49 (541) 600-790-52 (Германия)
Моб. + 49 (151) 635-751-52 (Германия)
Моб. + 7 (985) 643-20-91 (Россия)